为进一步规范本市民营医院执业行为，促进社会办医持续健康规范发展，根据《关于开展“民营医院管理年”活动的通知》（国卫医函〔2020〕347号）和《湖北省“民营医院管理年”活动实施方案（2020-2022）》的文件精神，结合本市工作实际，制定本活动实施方案。

一、活动主题及范围

（一）活动主题

“规范促发展、质量提内涵”。

（二）活动范围

各级各类民营医院，重点是各类专科医院和二级以上的民营医院。

二、活动原则

（一）完善制度与规范行为并重

良好的管理制度是医疗机构长期健康发展的基础，是规范医疗服务行为、保障医疗质量安全、确保医院良性运营的根本所在。通过“民营医院管理年”活动，推动各级各类民营医院建立健全现代医院管理制度体系，推进民营医院管理规范化、精细化、科学化，同时严格要求医疗机构和医务人员依法执业，规范医疗行为，提高医疗服务质量安全水平。

（二）全面梳理和重点整治相结合

坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查民营医院临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医院管理、医疗服务、医疗质量安全管理等工作的漏洞、薄弱环节，并给出风险防控指导意见和整改建议。重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假宣传，特别是社会关注度高的医疗美容、男科、妇产、皮肤病等专科医院。

（三）专项活动与长效机制相结合

各民营医院按照本方案制定医院实施方案，对本机构医院管理、医疗质量安全的漏洞和薄弱环节进行自查自纠。行业组织加强行业自律，引导民营医院规范管理、提升内涵。各县市区卫生健康局对辖区内民营医院进行检查，市卫生健康委适时开展抽查，督促医院针对检查发现的医院管理中的问题与不足，制定整改措施并认真落实。在“民营医院管理年”活动的基础上，建立完善民营医院管理长效机制，推动实现民营医院管理能力持续提升。

三、活动内容

（一）完善各项规章制度

1.建立健全内部质量管理和控制制度。按照《医疗质量安全核心制度要点》要求，建立健全本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，强化核心制度的日常督导，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。建立并实施病案质量控制体系和病历质量管理制度，以科室环节质控为基础，以终末病历质控为重点，注重病案首页填写质量，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.完善医疗技术临床应用管理制度。按照《医疗技术临床应用管理办法》，制定本机构医疗技术应用管理制度并组织实施。包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度，保障医疗技术临床应用质量和安全。审定本机构医疗技术临床应用管理目录和手术分级管理目录并及时调整，目录必须覆盖已开展的所有技术和手术，开展目录之外的技术、手术必须符合新技术、新项目制度的要求。

3.完善医疗安全管理制度。关注用药安全，建立健全临床药师和处方点评制度，充分发挥临床药师和处方点评的作用，以抗菌药物、抗肿瘤药物、中药饮片为重点，规范临床用药行为。加强麻醉药品和第一类精神药品规范使用和安全管理。对医务人员不合理用药、不合理检查等行为及时采取干预措施，保障患者诊疗措施安全、有效、经济。加强中药饮片采购验收、养护、煎煮等重点环节管理，保障中药饮片质量。关注院内安全，有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制，保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。

4.完善医院感染管理制度。医疗机构应当按照各级卫生健康行政部门关于医院感染管理的相关制度，结合新冠肺炎疫情常态化防控工作，修订完善机构内部医院感染管理制度、职责、流程、预案，并将医院感染管理纳入年度目标考核。开展医院感染管理制度和防控知识的全员培训和教育工作，落实对各级各类工作人员定期培训与考核的机制。规范中医医疗技术操作，落实好中医医疗技术相关性感染防控指南。

5.完善信息公开制度。应当向社会公开医疗机构基本情况（包括医疗机构依法登记的主要事项、诊疗科目、职能科室设置），服务信息（包括主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等），行业作风建设情况，患者就医须知等。切实提高价格透明度，在医疗机构显著位置公示药品、医用材料和医疗服务价格信息，其中，药品价格公示的内容应当包括：药品的通用名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家，主要的中药饮片产地等有关情况；医用材料价格公示的内容应当包括：医用材料的品名、规格、计价单位、价格等有关情况；医疗服务价格公示的内容应当包括：医疗服务项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格、价格管理形式、批准文号、实际执行价格等有关情况。

6.健全后勤管理制度。有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够满足医疗服务流程需要，水、电、气、物资供应等后勤保障满足医疗机构运行需要。建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门，以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责、人员资质和人数，并保证常态运行。实行医疗机构总值班制度，总值班人员需接受培训并考核合格。

（二）严格依法执业，规范诊疗行为

1.强化执业行为管理。严格落实相关制度规范，结合医疗机构实际情况细化工作要求，规范执业行为。严格按照核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，使用规范的诊疗服务项目名称。按照国家有关要求配备相关岗位人员，所有从事医疗卫生技术工作的专业人员必须具备相关执业资格，并按规定及时办理注册、变更登记、多点执业手续。不违规对外出租、承包科室，定期开展依法执业自查整改，切实落实依法执业主体责任。

坚决打击欺诈骗保行为，民营医院要进一步落实主体责任，采取切实有效措施，规范和引导医务人员合法执业，严格规范各项诊疗行为，防止骗取或套取医保资金的违法行为发生。

2.严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准及医学伦理规范等有关要求，合理进行检查、用药、诊疗。建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程，由具有法定资质的医务人员按照制度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估，并制定诊疗计划。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科评估和综合诊疗。

3.规范医疗宣传行为。在各种报刊、广播、地方电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介发布医疗广告时严格遵守《医疗广告管理办法》，规范使用医疗机构名称并标注《医疗广告审查证明》文号。对在自建网站、公众号等自媒体上发布的宣传内容进行审核把关，规范宣传用语，避免误导患者。

4.开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则。履行告知义务，尊重患者的自主选择权和隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰，并对患者的隐私保密。完善保护患者隐私的设施和管理措施。

（三）加强日常管理，构建长效机制

1.加强日常医疗质量管理与控制。充分运用医疗质量管理工具和信息化手段开展日常医疗质量管理和控制。对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估，对医疗质量信息数据开展内部验证并及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警和干预，对存在的问题及时采取有效干预措施，评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。

2.加强医疗安全风险防范。以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。有对本院医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。落实《医疗纠纷预防与处置条例》，加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施并定期检查落实情况，及时消除隐患。规范投诉管理，设置统一的投诉管理部门或配备专（兼）职人员，在医疗机构显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，实行“首诉负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。积极参加医疗责任险,增强民营医院化解风险能力，维护正常医疗秩序,保护医患双方合法权益,促进民营医院健康发展。

3.做好新冠肺炎疫情常态化防控工作。开设发热门诊（发热诊室）的民营医院要严格执行国家及本市相关规章制度，落实首诊负责制，加强病例排查工作，强化“哨点”作用；各民营医院要规范门急诊工作流程，实行预检分诊制度，对有相关流行病学史、临床症状的患者,做好相对隔离并立即转移至发热门诊就诊；加强预约诊疗服务，做好患者引导,严格执行“一人一诊一室”；加强病区管理，注重对住院患者的病情观察，对有相关流行病学史、临床症状的患者, 做好相对隔离并立即转移至隔离病室就诊；加强疫情相关的医用耗材、药品、防护装备、消毒用品等物资储备，保障疫情防控期间正常医疗服务工作需要；加强新冠肺炎疫情防控和救治知识培训及技术演练，围绕新冠肺炎病例发现、报告、隔离、规范化诊疗及检验检查、院感防控、医务个人防护等流程进行全员培训。

4.加强业务培训。对全体员工进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的培训，提高员工规范执业的意识。建立院内人才培养机制，开展卫生专业技术人员岗前培训，积极支持和鼓励卫生专业技术人员参加继续教育和进修培训，切实提升服务能力和水平。

5.加强医疗机构文化建设。按照“以病人为中心”的理念，建设和培育单位文化，树立良好的品牌形象，加强医德医风建设，弘扬救死扶伤精神，努力构建和谐医患关系，诚信服务，提高核心竞争力，构建长效机制，为医疗机构长期稳定健康发展奠定基础。

6.落实《医疗机构依法执业自查管理办法》。全面推进医疗卫生行业综合监管制度，落实民营医院依法执业自我管理主体责任，规范医疗机构执业行为。民营医院要加强对本机构及其人员执业活动中遵守医疗卫生法律法规规章情况进行检查，并对发现的违法违规执业问题进行整改。

五、活动步骤

（一）动员部署阶段（2020年12月）

市卫生健康行政部门根据国家、省要求，制定“民营医院管理年”活动实施方案，对活动进行部署。各县市区卫生健康行政部门结合辖区内民营医院管理实际，制定本辖区的具体工作方案，明确工作重点、组织分工和活动安排，确保活动各项内容落实到位。

（二）组织实施阶段（2020年12月至2022年9月）

1.第一阶段。主题为“依法执业、规范诊疗”。组织实施时间为2020年12月至2021年6月。民营医院落实依法执业主体责任，完善管理机制，建立健全管理制度体系，加强各环节自律，提高诚信经营水平，依照本活动内容要求开展自查自纠工作。卫生健康行政部门开展医疗机构执业相关法律法规宣贯，开展依法执业检查。推进民营医院纳入全市医疗质量控制体系工作，将制度建设、规范执业作为此阶段民营医院质控重点。以投诉举报、媒体曝光为抓手，严查违法行为，曝光典型案件。

2.第二阶段。主题为“提升质量、保障安全”。组织实施时间为2021年7至12月。民营医院进一步强化主体责任，在依法执业与规范诊疗活动的基础上提升医疗质量，加强内涵建设，查找漏洞和薄弱环节，强化风险防控，加强临床专科服务能力建设，提升医疗技术水平，有效保障医疗安全。卫生健康行政部门组织质控部门加强民营医院质控督查，梳理投诉、媒体集中反映的医疗质量安全问题，以提升质量、保证安全为此阶段质控重点，指导民营医院以病人的需求为导向加强能力建设，提供优质医疗服务，保障医疗质量安全。

3.第三阶段。主题为“长效管理、树立典型”。组织实施时间为2022年1月至9月。民营医院进一步完善管理制度体系建设并加强落实，形成良性发展的长效机制，进一步提升医疗服务能力和水平。对在“民营医院管理年”活动中服务质量、履行社会责任、群众满意度等方面成效突出的机构给予表扬，树立正面典型，激发机构规范诊疗行为积极性，带动和促进民营医院为广大群众提供更加优质便捷的医疗服务。

（三）总结交流阶段（2022年10月至2022年12月）

各县市区卫生健康局要总结辖区“民营医院管理年”开展情况，以书面形式报送市卫生健康委。宣传推广好的做法和先进经验，进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。

六、工作要求

（一）充分提高认识，加强组织领导

各县市区卫生健康局、各级各类民营医院要从维护人民群众健康权益的高度出发，充分认识到开展“民营医院管理年”活动对于推动医疗卫生领域供给侧改革，促进民营医院健康有序发展的重要意义, 加强管理年活动的组织领导。各县市区卫生健康行政部门要将“民营医院管理年”活动纳入卫生健康系统重点工作，制定实施方案，建立工作机制，配足人员和力量，要探索建立民营医院管理长效机制，创新监管模式，将民营医院纳入本地区医疗质量管理与控制体系。

（二）完善综合监管，确保取得实效

以“民营医院管理年”活动为契机，各级各类民营医院要明确并落实医院运营管理的主体责任，提高依法执业意识，全面梳理自身工作，加强医院管理，改进医疗质量，提升自身服务能力和水平；相关行业组织要在民营医院行业规范、能力提升、自律管理等方面充分发挥作用，引导民营医院规范、高效、诚信运营；卫生健康行政部门要以依法执业监督、质控督查、信息监测为手段，加强民营医院医疗质量安全、机构运行、从业人员、行业秩序监管；要畅通投诉举报渠道，完善舆情监测和处置机制，引导民营医院自觉接受社会监督。通过综合监管举措，不断提高民营医院医疗服务的水平和质量，确保活动取得成效。

（三）做好总结交流，营造良好氛围

各地卫生健康行政部门要对所辖区域“民营医院管理年”活动的年度重点工作情况进行及时总结，发现、树立和宣传先进典型和先进经验，树立推广一批管理规范、质量过硬、群众满意、社会认可的民营医院典型，为在全市、全省推广先进经验奠定基础。各县市区卫健局要充分利用报刊、广播、电视等传统新闻媒体与互联网、自媒体等新兴媒体对活动开展情况进行宣传，做到集中宣传与日常宣传相结合，为活动开展和民营医院健康发展营造良好的舆论氛围。

（四）形成长效机制，逐步转入常态

“民营医院管理年”活动结束后，各县市区要对照目标、任务和要求，继续完善“机构自治、行业自律、政府监管、社会监督”相结合的民营医院多元化综合监管体系，形成民营医院管理长效机制，逐步转入常态管理，促进民营医院健康有序发展。